Empfehlungen zur Dokumentation der Geburt

Wie überall ist auch und gerade bei der Geburt eine sorgfältige Dokumentation unabläßlich.

Eine mangelnde Dokumentation kann zur Beweiserleichterungen auf Patientenseite bis hin zur vollständigen Beweislastumkehr führen.

Die Geburtsdokumentation hat den Stellenwert eines OP-Berichts und sollte daher ebenso sorfältig erstellt werden um im Falle eines Falles einen, ggf. gerichtlich bestellten, Gutachter in die Lage zu versetzen die Vorgänge angemessen beurteilen zu können.

Daher sollte die Dokumentation zumindest folgende Punkte umfassen:

• Ort, Datum und Uhrzeit des Dokumentationsbeginns, sowie den Namen des Dokumentierenden

• den vollständigen Datensatz der Patientin

• Anamnese einschließlich möglicher Besonderheiten Anzahl der Schwangerschaften, Geburten mit Jahreszahl, Fehlgeburten, Operationen, Synopsis früherer Schwangerschaften, Tragzeit, Geburtsmodus, Geburtsverlauf, Kindsgewicht, Geburtsdauer, Geburtsverletzungen, Pathologie der Schwangerschaft, der Nachgeburtsperiode oder des Wochenbetts

• Anamnese und Besonderheiten der jetzigen Schwangerschaft wie bspw. Infektionen, Allergien, eine Frühgeburt, Hypertonie, Diabetes, Rh-Inkompatibilität, fetale Retardierung, Medikamenten- oder Drogen(-mißbrauch), errechneter Geburtstermin und Tragzeit bei Kreißsaaleintritt

• Datum und Uhrzeit der Krankenhaus- und Kreißsaalaufnahme

• Aufklärung über geburtshilfliche Operationen, PDA, Blenorrhoe-Prophylaxe, Konakiongabe

• Datum und Uhrzeit der Erstuntersuchung, des oder der Erstuntersuchenden mit Befunderhebung hinsichtlich:

            Wehentätigkeit
            Schmerzen
            Muttermundseröffnung
            Höhenstand des vorangehenden Teils
            Lage und Haltung des Kindes
            ggf. Pfeilnaht
            Puls und Blutdruck
            geschätztes Kindsgewicht
            Fruchtblase, Fruchtwasser (Abgang und Farbe)
            Aufnahme-CTG (normal, suspekt, pathologisch)